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Formulario para denuncia de siniestros

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Fecha de ocurrencia

Hora de ocurrencia

Lugar del hecho

localidad

Telefono del asegurado

Forma de ocurrencia

Intervencion externa

Intervino Ambulancia Intervino Policia

Lesionados

No hubo Si hubo

Quines?

Circulaba

Con acompañante Sin acompañante

Daños del vehículo asegurado

Daños del tercero

Había semaforo?

Si No

El semaforo

Funcionaba correctamente No funcionaba correctamente

Donde estaba ubicado?

Hubo desplazamiento hacia terceros?

Si No

Nombre y apellido

DNI

Domicilio

Telefono

Marca del vehículo

Modelo del vehículo

Patente

Aseguradora

Tenia acompañantes?

Si No

Frente carnet de conducir

Dorso carnet de conducir

Fotos del Vehículo (que figure fecha en fotos, mín. 3 y que en una al menos que figure la patente)

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Con el respaldo de Federación Patronal Seguros S.A

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Maria Laura D’Elia

Mat. SSN 78494

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